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1. KONTAKTDATEN:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ und Ort:
Tel:
Fax:
E-Mail:

2. DIE HILFSBEDUERFTIGE PERSON:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ und Ort:
Alter:
Größe:
Gewicht:
Pflegegrad: keine12345Härtefall
Um welche Krankheitsbilder handelt es sich bei der hilfsbedürftigen Person?
z.B. Demenz, Alzheimer, Diabetes, MS-Patient, Inkontinenz, geistig behindert, bettlägerig etc.:
Wie ist die Mobilität der hilfsbedürftigen Person: bettlägerigrollstuhlfähigrollatorfähigleicht gehbehindertuneingeschränkte Mobilität
Wie ist die Kommunikationsfähigkeit der hilfsbedürftigen Person? vollständig erhalteneingeschränktSchwerhörigkeit
Sonstige Anmerkungen:
Leben weitere Personen im Haushalt z.B. Ehemann/ Ehefrau, Angehörige? janein
Muss eine dieser Personen ebenfalls betreut werden? janein
Falls ja: Name, Vorname:
Alter:
Pflegegrad: keine12345
Welche Aufgaben hätte die Betreuungskraft dieser Person gegenüber?

3. ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRAFT:
Deutschkenntnisse:Grundkenntnissemittlere Kenntnissegute Kenntnisse
Führerschein: unwichtigerforderlich
Alter: 25-3030-4040-5050-60egal
Geschlecht: weiblichmännlichegal
Raucher: janeinegal
Sonstige Anforderungen:

4. AUFGABEN DER BETREUUNGSKRAFT:
KochenEinkaufen gehenSaubermachenWäsche waschenBügelnFenster putzenHaustiere versorgenDarreichung von MahlzeitenPflegeunterstützende Tätigkeiten wie Hilfe bei der KörperpflegeWechseln des Inkontinenzmaterials bei InkontinenzBegleitung zum ArztSpaziergänge etc.
Sonstige Anforderungen:

5. WOHNVERHÄLTNISSE:
Haus Wohnung Fläche ca. m2 Gartenfläche ca.m2
Leben im Haushalt Haustiere? Falls ja, welche?
Sonstige Anmerkungen zu den Wohnverhältnissen:

6. AUFTRAGSBEGINN
Ab wann sollte die Hilfe nach Deutschland kommen? Ab sofortAb dem

7. SONSTIGE WÜNSCHE UND ANREGUNGEN:

Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? per Telefonper Postper E-Mailper Fax

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